重慶市人社局解讀大病醫保 今年起付標準為1.1萬元

              時間:2013-11-29 21:08:31  來源:重慶網  作者:cqw.cc 我要糾錯


              近日,重慶市人民政府辦公廳發布了《關于印發重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法的通知》。今年1月1日起,符合條件的參保人員可享受醫療費用補償。11月28日,市人力社保局對有關政策作出解讀。今年,我市大病保險的起付標準為1.10萬元,超出的自付費用,可按比例分三段累進補償。

              問:什么是大病保險?

              答:重慶市城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是指參加我市城鄉居民合作醫療保險的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生屬于居民醫保基金報銷范圍的醫療費用,由居民醫保基金按規定初次報銷后的自付費用(以下簡稱自付費用)超過一定額度(以下簡稱起付標準)的,再由大病保險資金按本辦法規定,由商業保險公司給予補償的制度。它是政府組織開展的基本醫療保險的補充和延伸,是我市醫療保險政策體系的重要組成部分。

              問:為什么要出臺大病保險政策?

              答:一是國家和我市深化醫藥衛生體制改革的要求;二是健全完善我市多層次醫療保障體系的需要;三是提高我市城鄉居民重特大疾病保障水平,緩解參保人員因病致貧、因病返貧的需要。

              問:哪些人員可以享受大病保險政策規定的有關待遇?

              答:參加我市城鄉居民合作醫療保險的城鎮居民、農村居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒(以下統稱參保人員)。

              問:參保人員還需要繳納費用嗎?

              答:我市大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式承辦,所需資金從當年居民醫保籌集的資金或歷年結余基金中劃轉,參保人員個人不另外繳費。

              問:大病保險怎么進行補償?

              答:參保人員在每年的1月1日到12月31日,住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的,分三段累進計算補償,詳見下表:

               

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              市人社局解讀大病醫保 今年起付標準為1.1萬元

               

              問:哪些費用屬于居民醫保基金報銷范圍的醫療費用?

              答:一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發生的符合醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目(即醫保三大目錄)和有關限額規定的醫療費之和。

              二是實行單病種或定額包干結算病種發生的按單病種定額標準或定額包干病種的定額包干額結算的費用。

              例1:一檔參保居民王某2013年4月,在市內某三級醫院住院,發生醫療費用37000元,具體情況如下:

              市人社局解讀大病醫保 今年起付標準為1.1萬元

              上述37000元費用中,乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項目2000×20%=400元、醫用材料限額以外2000元和醫保報銷范圍外費用3000元,共計5700元不屬于醫保基金報銷范圍。

              因此,屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用為:甲類藥品+乙類藥品×(1-10%)+甲類項目+乙類項目×(1-20%)+醫用材料限額內費用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

              例2:參保居民張某于2013年6月,在市內某二級醫院住院,手術治療急性單純性闌尾炎,共發生醫療費用2500元,由于該醫院與醫保經辦機構簽訂了單病種服務協議,其急性單純性闌尾炎手術定額費用為2100元。因此,屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用為:2100元。

              例3:參保居民李某于2013年9月,在市內某鄉鎮衛生院住院治療,共發生醫療費用2000元。由于該醫院與醫保經辦機構簽訂了住院按床日包干付費服務協議,按照其協議的床日標準和住院天數計算包干費用為1700元。因此,屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用為1700元。

               

              問:什么是大病保險的自付費用,怎么計算?

              答:大病保險的自付費用是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生屬于居民醫保基金報銷范圍的醫療費用,由居民醫保基金按規定初次報銷后,再由參保人員負責支付的費用。

              例4(接例1)王某發生的屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用為31300元,按政策規定,其在三級醫院住院的報銷比例40%,住院起付線800元。醫保基金報銷額為:(31300-800)×40%=12200元。

              因此,大病保險的自付費用為:屬于醫保基金報銷范圍的醫療費用-醫保基金報銷額=31300-12200=19100元。

              問:什么是大病保險的起付標準?

              答:大病保險每年度的起付標準是根據我市農村居民、城鎮居民的參保情況,以及上上年度農村居民年人均純收入和城鎮居民年人均可支配收入等因素確定,由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標準為1.10萬元。

              例5(接例4)王某可獲得的大病保險補償額為:(大病保險的自付費用-起付線)×補償比例=(19100-11000)×40%=3240元

              例6:二檔參保居民張某,2013年全年發生大病保險自付費用累計25萬元(其中5月住院發生8萬元,11月入院12月出院發生17萬元),其大病保險補償額按以下辦法計算:

              第一次(5月)補償額:自付費用8萬元,屬于起付線—10萬元段,補償額=(8-1.1)×40%=2.76萬元;

              第二次(12月出院):

              12月出院時發生自付費用17萬元,全年累計費用25萬元,應分段計算補償額:

              10萬元內的費用補償額=(10-1.1)×40%=3.56萬元;10萬元—20萬元的費用補償額=(20-10)×50%=5萬元;20萬元以上的費用補償額=(25-20)×60%=3萬元;合計=3.56+5+3=11.56萬元,扣除5月已補償額2.76萬元后,第二次(12月出院)應補償8.8萬元。

              綜上所述,參保居民張某2013年的大病醫療費,經基本醫保基金初次報銷后,全年還可獲得11.56萬元的大病保險補償。

              問:一年最多可獲得多少補償?

              答:按規定參保人員在一個自然年度(1月1日至12月31日)最高可獲得大病保險補償20萬元/人。

              問:應由參保人員自己支付的醫療費用,應如何結算?

              答:參保人員在本市內或與我市建立異地結算平臺的其他省(區、市)發生的大病保險醫療費用,屬于大病保險資金補償的,由保險公司負責與醫院結算;屬于應由參保人員個人承擔的費用,由其參保人員直接向醫院繳費。

              參保人員在與我市尚未建立異地結算平臺的其他省(區、市)發生的大病保險醫療費用,由其本人全額墊付后,憑有關資料到參保地醫保經辦機構或其指定的機構,辦理基本醫保報銷和大病保險補償手續。

              其中,有關資料包括就醫地財政或地稅部門監制的原件的發票(收據)和出院證,加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫院級別證明,社會保障卡,居民身份證復印件等。

              目前,海南省60家醫院、貴州省遵義市27家醫院已與我市建立異地聯網結算。貴州省貴陽市、四川省廣安市擬今年12月底聯網,四川省成都市擬明年與我市聯網。下一步,我市將逐步擴展參保人員跨省就醫實時結算范圍。

              問:參保人員從什么時候開始享受大病保險待遇?

              答:參保人員從2013年1月1日起開始享受大病保險待遇。

              問:參保人員如何得到2013年度已產生的大病保險補償?

              答:關于參保人員2013年發生的大病保險待遇問題,我們制定了工作方案,由承辦的商業保險機構負責賠付。

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